事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
100件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004568FD17E52F8A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口頭指示にてサクシゾン３００ｍｇを生食１００ｍｌに溶かして点滴と言われミキシングした。投与直前に医師に確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019E6DE70EEA32C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニンの内服を、１−０−０のところ、１−１−０でセットしていた。プレドニンの残量を確認したところ、１錠不足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040287AB926544F7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニトロール２ｍｌ/h 中止の指示があった。指示簿の確認がすぐにできなかったのと、医師からの連絡がなかったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048DC72866429948
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持参薬があり、調剤室で鑑別を行った。問題となった鑑別は次の通りであり、１日３回の薬袋に入っていた。パリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D6A30D9469F943
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前はソルデム3A ２００ｍｌの指示であったが、ソルデム3A 500mｌを施行。術後の点滴準備の際に気が付いた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074E0801BA45E18E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０ｍｌ＋ソルダクトン１Ａ の所を生食２０ｍｌ＋ファモスタジン１Ａを間違えて病棟に払い出した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082950D8D88504B7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液でソルデム１Ａ２００ｍＬで、うち１００ｍＬ点滴の指示を出そうとしたところ、入力ミスし「１００袋」とした。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12DE3225ED016282
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後スライディングスケールA法を実施していた。昼食前にヒューマリンR4単位を施行しようと、新しいボトルを開封...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DF65CC642FE628
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アダラートCRの与薬指示であったが、アダラートカプセルを与薬した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A308147F95AC830
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、緊急指示でデキサート1.65mg＋生食100mlが入力されたが、生食50mlで溶解し投与した。
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