事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0784A65180D754B9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
栄養チューブからラシックス、アルダクトン、乳糖を一包化したものを4時、12時、20時の一日3回注入していた。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3E53CB5DCF155
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時追加の点滴交換の際に、ＰＤＡにて認証実施を行わずに投与してしまった。次の勤務者のカルテチェックにより気付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082950D8D88504B7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液でソルデム１Ａ２００ｍＬで、うち１００ｍＬ点滴の指示を出そうとしたところ、入力ミスし「１００袋」とした。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0838F28694DC5CC5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュロテップMTパッチ4.2mgが18時に開始となった。3日後の張り替えから時間を16時に変更する方針となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB0AA9DD82A9F27
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時過ぎに点滴確認した時は刺入部に軽度疼痛あったが、発赤や腫脹はなく血液逆流も薄くだが見られた。患者が約３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D028F51B8D4BECF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時、血糖測定をしたところ158mg/dlであった。必要時指示の院内標準インスリンスケールを確認したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100FDCC121007CB8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食配膳時間帯が休憩中であり、昼食前薬のある患者に、内服させずに、また、申し送りをせずに休憩に行き、他のスタッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B3FF9D6D0A04B2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3日間の指示の初日、同意書は無かったが、医師より家人への説明は済んでいるものと思い込み、医師へ確認せず実施。実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E487D977C4E899C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25102F7EEE49BBDF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダー確認にて採血項目のCPK追加とリピディル中止 の指示を受け、確認をし画面を閉じた。CPKが追加にな っ...
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