事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
85件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A14505C6981DE6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時の側管点滴（抗生剤）を投与するのを忘れていたところ、他の看護師により１９時に発見され、本来の時間よりも３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BE75CC5DCBE81D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時に追加する点滴の準備を１時にした。注射箋を確認するとき、指示はソリタT１であったがソリタT３を準備した。４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB0AA9DD82A9F27
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時過ぎに点滴確認した時は刺入部に軽度疼痛あったが、発赤や腫脹はなく血液逆流も薄くだが見られた。患者が約３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10069E6A8A8EF0D0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後透析等を実施していた患者にヘパリンアレルギーが疑われ、ヘパリン禁止となっていた。ブラッドアクセスをロックす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16934A7AFD4A4F2E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
粉砕指示のあったヘルベッサーＲカプセルを、脱カプセルした後にさらに徐放顆粒も乳鉢にて粉砕してしまった。病棟に交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1900C09D05A4E96E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボヘパリン１万単位＋生食４０ｍｌを４ｍｌ／Ｈで投与中。シャワー浴の際に点滴を外しロックにした。約２０分後シャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BB0CB9E3028FCF2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７：４５頃本体であるソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを６０ｍｌ／ｈの速度で追加し退室した．８：４０にナースコールがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222666EF40D044C9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時に手術から帰室し、点滴交換した。１９時までの点滴静注を施行中であり、１５時の時点で点滴が遅れていたため落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233F165709B873F6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を更新した際、患者氏名の間違いに家族が気づき、本来ソルアセトＤ500ｍｌを投与すべきところをソルデム３Ａを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BC69A61AE82A9E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定センサーの種類の間違いオーダ
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