事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
244件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007C4C8D91F41A44
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホスミシンが毎食後に内服開始となるが患者が内服を拒否したため、内服の説明し納得するのに時間がかかる。医師より朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CF1719087D8039
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後のセロクエルが屯服に変更になっていた。処方箋には中止の指示が記載されていたが、2日後からの処方箋には中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028E891511120797
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミトコンドリア脳筋症にて入院中の患者。嘔吐、痙攣しレベル低下しており抗痙攣薬などを投与していた。夜勤にて受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A14505C6981DE6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時の側管点滴（抗生剤）を投与するのを忘れていたところ、他の看護師により１９時に発見され、本来の時間よりも３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034605090FC07136
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時55分に強直性痙攣が起きた為Drコールする。医師が18時１分ホリゾンを側管から注射する。18時4分に痙攣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3E53CB5DCF155
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時追加の点滴交換の際に、ＰＤＡにて認証実施を行わずに投与してしまった。次の勤務者のカルテチェックにより気付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A74D3C57D2F10CD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後10日目で上記の注射を9時に行う事になっていた。回診などをしていて10時過ぎに患者様の所に行くが、注射があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2C20BF07E855BE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者（１）の本日の受け持ち患者であった。左肘関節近くに末梢ラインが確保されていた。当日はパクリタキセル・カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB0AA9DD82A9F27
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時過ぎに点滴確認した時は刺入部に軽度疼痛あったが、発赤や腫脹はなく血液逆流も薄くだが見られた。患者が約３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E0B191BD7518E49
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院日前日に、持参薬を詰所のvds薬が保管されている籠から回収する際、誤ってその日服用する分も含め、薬袋ごと回...
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