事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03020A515137B33D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
三活の向きが反対になっており、新しく更新するイノバンがいっていなかった。 医師がちょうど訪室しており、ダブル更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034605090FC07136
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時55分に強直性痙攣が起きた為Drコールする。医師が18時1分ホリゾンを側管から注射する。18時4分に痙攣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06428993F5C49070
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱水で持続点滴中の患者。約3時間で点滴900ml注入(予定では84ml/H)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074E0801BA45E18E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20ml+ソルダクトン1A の所を生食20ml+ファモスタジン1Aを間違えて病棟に払い出した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07895D2C89B7A500
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに使用するはずだった抗生剤の点滴を患者Bに投与。夜勤への申し送り時、ダブルチェックで間違いに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAB46AEE8DC9097
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB0AA9DD82A9F27
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時過ぎに点滴確認した時は刺入部に軽度疼痛あったが、発赤や腫脹はなく血液逆流も薄くだが見られた。患者が約30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D553B2DCC9040DA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の薬を配っていたところ、本人から「A内科からもらっていた薬が無くなる。ここで出してもらえると聞いて出してもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14761D6080C4B1CD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞疑いで入院されている患者。12時‐14時 ク゛リセレフ゛注200ml1袋投与する予定であった。 しかし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183F610FD033A3E7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00頃、経管栄養の薬を配薬カートから取り出し、経管栄養のワゴンへ置いた。配薬カートから薬を取り出すとき、...