事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
149件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01525D1021D573C4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後２時間おきのバランスチェックをしており、メインを約100ml／hで投与していたが、滴下ミスで２時間の間5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A14505C6981DE6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時の側管点滴（抗生剤）を投与するのを忘れていたところ、他の看護師により１９時に発見され、本来の時間よりも３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03020A515137B33D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
三活の向きが反対になっており、新しく更新するイノバンがいっていなかった。 医師がちょうど訪室しており、ダブル更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0784A65180D754B9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
栄養チューブからラシックス、アルダクトン、乳糖を一包化したものを4時、12時、20時の一日3回注入していた。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DC6BC2B5040D0E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳房切除術当日の患者。術後点滴の切り替えの指示があったが、切り替えをせず抜針した。朝の情報収集で日付を間違え、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091362058E9A0601
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈点滴のメイン流量が誤っている 本日からハイカリック３号２本に変更になっているがメイン流量１時間４２ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB0AA9DD82A9F27
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時過ぎに点滴確認した時は刺入部に軽度疼痛あったが、発赤や腫脹はなく血液逆流も薄くだが見られた。患者が約３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD27A4DE6E94B10
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル検査後の患者にプラビックスの内服薬が準夜帯で届いた。指示がなかったため、主治医に確認し服用であるとの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D553B2DCC9040DA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の薬を配っていたところ、本人から「Ａ内科からもらっていた薬が無くなる。ここで出してもらえると聞いて出してもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1A3F776718F716
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日より５日間フロセミド内服の指示あり。２日分緊急処方で内服薬が病棟に届いた。看護師ＡとＢ二人でダブルチェック...
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