事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007C4C8D91F41A44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスミシンが毎食後に内服開始となるが患者が内服を拒否したため、内服の説明し納得するのに時間がかかる。医師より朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CF1719087D8039
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のセロクエルが屯服に変更になっていた。処方箋には中止の指示が記載されていたが、2日後からの処方箋には中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01905290B706D830
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
管理当直夜勤中の死亡された患者の点滴処理を6時半頃行った。病棟ナースが清拭を行っていたので、モニターや点滴台(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055F821A48D8A52C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日間に渡り、ソリューゲンG、ペラプリン、ヒューマリンの点滴指示があった。日勤受け持ち看護師が、薬剤が夕方上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F5720C05C43567
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時施行指示の抗菌剤を10時に点滴した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0886E655B534E9CE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
継続処方であるノイロトロピン4T2×14日分が処方された。患者は自己管理であったため、渡しに行き残薬を確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB0AA9DD82A9F27
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時過ぎに点滴確認した時は刺入部に軽度疼痛あったが、発赤や腫脹はなく血液逆流も薄くだが見られた。患者が約30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D553B2DCC9040DA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の薬を配っていたところ、本人から「A内科からもらっていた薬が無くなる。ここで出してもらえると聞いて出してもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1A3F776718F716
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日より5日間フロセミド内服の指示あり。2日分緊急処方で内服薬が病棟に届いた。看護師AとB二人でダブルチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10069E6A8A8EF0D0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後透析等を実施していた患者にヘパリンアレルギーが疑われ、ヘパリン禁止となっていた。ブラッドアクセスをロックす...