事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CF1719087D8039
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のセロクエルが屯服に変更になっていた。処方箋には中止の指示が記載されていたが、2日後からの処方箋には中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01525D1021D573C4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後2時間おきのバランスチェックをしており、メインを約100ml/hで投与していたが、滴下ミスで2時間の間5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03020A515137B33D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
三活の向きが反対になっており、新しく更新するイノバンがいっていなかった。 医師がちょうど訪室しており、ダブル更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074E0801BA45E18E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20ml+ソルダクトン1A の所を生食20ml+ファモスタジン1Aを間違えて病棟に払い出した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0758D66DE2D43556
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は19時頃患児の病室へ訪室し、夕分の内服ができたかを母に確認する。母は今から飲ませますと言われる。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0886E655B534E9CE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
継続処方であるノイロトロピン4T2×14日分が処方された。患者は自己管理であったため、渡しに行き残薬を確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF3D95115B902BB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時40分、血糖値346だった。11時40分記録整理時に血糖値300以下になるまで補正の指示だったことに気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C20BF07E855BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(1)の本日の受け持ち患者であった。左肘関節近くに末梢ラインが確保されていた。当日はパクリタキセル・カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4B307ED303563F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩当日の褥婦が夕食後に抗生剤を1錠内服するところを3錠内服し、検温時内服確認した際発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAB46AEE8DC9097
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事