事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
196件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007C4C8D91F41A44
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホスミシンが毎食後に内服開始となるが患者が内服を拒否したため、内服の説明し納得するのに時間がかかる。医師より朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0164B557FDD21E30
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液製剤の過少投薬。血液製剤ベニロンを２Ｖ投与の申し送りあり、１年目看護師とＷチェックした。Ｗチェックの際に２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028E891511120797
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミトコンドリア脳筋症にて入院中の患者。嘔吐、痙攣しレベル低下しており抗痙攣薬などを投与していた。夜勤にて受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A14505C6981DE6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時の側管点滴（抗生剤）を投与するのを忘れていたところ、他の看護師により１９時に発見され、本来の時間よりも３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BE75CC5DCBE81D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時に追加する点滴の準備を１時にした。注射箋を確認するとき、指示はソリタT１であったがソリタT３を準備した。４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F3FFAC470AD72E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿管癌でＧＣ療法中。本日ジェムザール投与予定であった。ＲＰ１の点滴を準備し看護師２人で確認しようとしたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09488CD1A9E6DE1A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホクナリンテープ（０．５ｍｇ） ７枚 の処方。以前まで２ｍｇのものを使用していた。２ｍｇのものとの間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E0B191BD7518E49
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院日前日に、持参薬を詰所のvds薬が保管されている籠から回収する際、誤ってその日服用する分も含め、薬袋ごと回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E122AB9F9F2B70
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に配薬が必要な患者。配薬前に薬の準備を行い、ナーステーブルの上に置いていた。朝食後に患者に配薬するのを忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133C68A09F8CCA82
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤に出勤した看護師が看護師つの机上に置いた看護日誌の下から、朝投薬分のナボロン錠を発見。与薬忘れに気づく。
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