事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F65E2BBE21EDBB2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＩ検査前に必要のない薬剤を中止し点滴を最小限にして搬入することにした。検査終了後もヘパリンを開始しないまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D3BEDF6F640457D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務者2人で、内服薬の配薬をカーデックスを見ながらおこなった。リバロは指示では夕食後であったが、朝と見間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H411B9F98D2949477
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バイアスピリンとタケプロンが同じRp.内に入っていたが、タケプロンを入れ忘れ、払い出してしまいました。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F9BE88FE366A229
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓術後１病日目の患者。血圧低下、尿量低下、Ｋ値の上昇を認めていた。当直医の朝の診察時に報告し、ラシックス０．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5243D1642B5F9536
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射伝票に記載された「マンニトール75」が準備されており、マンニトール300ｍｌ１瓶を全て投与した。投与後準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7233720BEA15250C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈弁置換術後の患者。昼休憩から帰り、内服の一部（ワーファリン１錠・フオイパン１錠・ウルソ２錠・アンプラーグ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H849FC4FDA1D0EB0B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部エコーの予定であり朝食は待ってもらうことになっていたが、朝のインスリン固定打ちを実施してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AB78AF1D4594995
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖チェックし、食事が配膳されて折、インスリンを注射していなかったことに気づく。患者へ針をさした跡に氏名確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1A735BB14C87827
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食５０ｍｌ＋ＫＣＬ１Ａを１０ｍｌ／時間にて投与の指示あり。看護師２名で確認後、投与開始する。準夜帯でＫＣＬ希...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAFDCD725512DF70
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食食前に内服するベイスンＯＤ錠０．３ｍｇとグルファスト錠１０ｍｇを内服させ忘れ、食直後に発見。医師に報告し、食...
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