事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0199C4DEE6AAED7D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫・慢性呼吸不全入院中の患児。指示の内服薬７種を注入の指示があり、準備段階で１種（コートリル）を２包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03020A515137B33D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
三活の向きが反対になっており、新しく更新するイノバンがいっていなかった。 医師がちょうど訪室しており、ダブル更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328A24E852FA80AF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＶＦ、Ｖｆで他院から臨時入院した患者に、アンカロンを投与することになり、他院から挿入されて来たＣＶカテはソケイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3296B7057A9B8A9E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿の持続投与欄に、０時から１日１回投与されている薬剤（低分子デキストラン）があり、朝の申し送りでは「もうこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2E07BFCEB556DC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与量間違い。弁置換術後の脳出血の患者。開頭血腫除去術実施。指示では１１時にグリセオー２００ｍｌの内の１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EBE5BBE8E939190
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫にて、頚部リンパ節生検を施行し、長期入院中の患児。本日日勤帯より、開始となった輸液ソルデム３Ａ ５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458ECE539B648E99
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バクトロバン鼻腔用軟膏２％３ｇ、３回／日の指示が前日夕から出ていたが、日勤帯にて昼の投与を忘れてしまった。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C994019FCBE96E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は夜勤勤務であった。呼吸器外科で胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術後に入室となった患者を担当していた。術後２日目朝食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A2098709A575475
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンを開始する際、「ノルアドレナリン４A＋生食１６ｍｌ」をシリンジに吸っていたが、他の看護師に「ノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F540FAAE5AA904E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ2000μg＋ワッサー20ml＋5ブドウ糖液で50mlの中に、ヘパリン0.05mlを入れる指示あり。指示...
▲
page
top