事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004568FD17E52F8A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
口頭指示にてサクシゾン300mgを生食100mlに溶かして点滴と言われミキシングした。投与直前に医師に確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007C4C8D91F41A44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスミシンが毎食後に内服開始となるが患者が内服を拒否したため、内服の説明し納得するのに時間がかかる。医師より朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CC80199306E02A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CF1719087D8039
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のセロクエルが屯服に変更になっていた。処方箋には中止の指示が記載されていたが、2日後からの処方箋には中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01525D1021D573C4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後2時間おきのバランスチェックをしており、メインを約100ml/hで投与していたが、滴下ミスで2時間の間5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0164B557FDD21E30
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液製剤の過少投薬。血液製剤ベニロンを2V投与の申し送りあり、1年目看護師とWチェックした。Wチェックの際に2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016F19E4376A3FB6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜ナースにて翌日分の朝の抗がん剤10錠2×1を10錠1×1でセットした。、深夜帯にその内服薬を確認した。朝、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01905290B706D830
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
管理当直夜勤中の死亡された患者の点滴処理を6時半頃行った。病棟ナースが清拭を行っていたので、モニターや点滴台(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0199C4DEE6AAED7D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫・慢性呼吸不全入院中の患児。指示の内服薬7種を注入の指示があり、準備段階で1種(コートリル)を2包...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019E6DE70EEA32C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニンの内服を、1−0−0のところ、1−1−0でセットしていた。プレドニンの残量を確認したところ、1錠不足...