事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
128件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034BF47B0CC9A510
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方で「ツムラ八味地黄丸７番」のところ、同じ引き出しにある「ツムラ補中益気湯４１番」をうっかり取り違え、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0418B144418E4DE3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
非装填薬剤を取り揃える際、アドナ10mgであるところ、間違えてアドナ50mgを取り揃えた。監査時も気づかずアド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048DC72866429948
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持参薬があり、調剤室で鑑別を行った。問題となった鑑別は次の通りであり、１日３回の薬袋に入っていた。パリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048FA667805C5625
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
正しくはアンテベート軟膏を誤ってロコイド軟膏で調剤。 検薬者も発見できずそのまま通過 投薬時に窓口担当者にて間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06627899B790E679
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方の中の「レンドルミンＤ錠０．２５ｍｇ ２Ｔ／１日１回就寝前 １４日分」が薬袋ごとなかったとの連絡が患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074E0801BA45E18E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０ｍｌ＋ソルダクトン１Ａ の所を生食２０ｍｌ＋ファモスタジン１Ａを間違えて病棟に払い出した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0930EA7091C2C632
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方で「トレドミン錠→トリアゾラム錠」を調剤していました。いずれの薬品も抗精神薬のコーナーにあるため、頭一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAB46AEE8DC9097
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10748F4947B2395F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チエナム注0．25ｇを処方されていたが、間違えてとなりのメロペン0．25ｇをとってしまった。取りそろえ時、注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16934A7AFD4A4F2E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
粉砕指示のあったヘルベッサーＲカプセルを、脱カプセルした後にさらに徐放顆粒も乳鉢にて粉砕してしまった。病棟に交...
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