事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1A5015985D30D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量が設定通りに流量できていなかった。来室時に病棟看護師に流量確認して６Ｌで流量してＳＡＴ１００％であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B32606E8CF194F1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始したところ、Ｖチャンバー内の生食が少ないことに気付き、すぐに処置に入ったが、Ｖチャンバーよりダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E3213ABBFF3C3E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準備時にダイアライザーへ過剰な内圧がかかったために起こったリークで透析開始時、漏血警報が発生。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C73CDADE8397B0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日体重増加が多く、通常の4時間透析では除水しきれなかったため、ECUMの指示が追加となった患者が2名いた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4120267CF3AE129F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
現在は透析終了時に装置に表示されている「現在除水量」をリセットせずに洗浄モードスイッチをONにしている。この場...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468478B30A0C0982
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺針に血液回路を接続し、血液ポンプを回したが血液が流れてこなかった。確認すると透析用監視装置NCV-1iの自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E36845937D9D9EB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日９時２４分に透析が開始された。 開始時の手順に問題なし。 透析時間３時間３０分経過したところで静脈圧上昇を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93945939D9A734B6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回路注入予定のエポジン1500の回路注入を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA6C984056268D9B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に患者のベット配置と血液浄化装置への準備を間違い、さらに当日の患者確認を怠りプライミングを実施してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0878E9E6149311D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始後、抗凝固剤の注入ポンプの電源がオフになっていた。血液透析開始時、抗凝固剤の注入を行い時間３ｍｌで...
▲
page
top