事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA9350A7A67CE70
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児で保育器収容の児。器内酸素流量していたが、翌日より中止となっていた。中止後の呼吸状態はＳＰＯ２は９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5A948F5415C02A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が他患児の哺乳中であったため、インクレミンシロップを与薬することになった。インクレミンシロップ１ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B676D85DB120E6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダウン症疑い、ＶＳＤの児。ＳｐＯ２低迷にて酸素投与開始していた。４日後、深夜勤務者とＦｉＯ２１００％１リットル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32E9A5520CD3D4AA
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
医師の調乳指示が４０ｍｌ／回であるが、指示を見落とし３０ｍｌ／回しか児に与えなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40CCF7E6F5606ED3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド移動時の呼吸器チェックを怠ってしまい、加温・加湿器が侵襲モードのまま患者につながってしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H598FEB1B57E19464
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を１包紛失してしまった。（ウルソ）深夜帯の５時に内服薬を注入し、注入後３０分後位に処方チェックをＰＤＡで行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F6DAF55330AB9DD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はPIカテーテルから輸液を行っていた。PIメインルートの流量は0.3ml/hであったが、Tzから生食へと指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BEAC3C01E590E83
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新しい入院に備え、２台のクベースの位置を移動させようとした。移動させるために１台目のクベースの電源を切った。複...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA60716D7556AFFBC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は睡眠時に呼吸器を使用していた。朝４時半、児が目覚めぐずりだしたので呼吸器を止め人工鼻に交換した。５時半前後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA628D56C3417BDBF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴（Ａライン 生食25ml+ヘパリン0.05ni）のＷチェックを行い施行したが、内容が違っていた。（生食では...
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