事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEC59248474271F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全術後、肺炎が悪化した透析患者。ＩＡＢＰ、ＰＣＰＳ挿入中でＣＨＦも継続中であった。ＰＣＰＳのＥＣＭ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A1D29EE349C091
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢｉＰＡＰ Ｖｉｓｉｏｎの回路のバクテリアフィルターとの接続部に亀裂を発見する。回路を交換し、当直医師に報告。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F65E2BBE21EDBB2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＩ検査前に必要のない薬剤を中止し点滴を最小限にして搬入することにした。検査終了後もヘパリンを開始しないまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F6E26543601884
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新人看護師が担当していた患者の持続的血液濾過装置を管理していた。3時間毎にチェックリストで装置の観察（回路のは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D3BEDF6F640457D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務者2人で、内服薬の配薬をカーデックスを見ながらおこなった。リバロは指示では夕食後であったが、朝と見間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB1FDA417F30862
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時セントラルモニターの入床登録をしておらず、入院時のモニター記録・状態悪化のモニター記録のリコールができな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H411B9F98D2949477
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バイアスピリンとタケプロンが同じRp.内に入っていたが、タケプロンを入れ忘れ、払い出してしまいました。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F9BE88FE366A229
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓術後１病日目の患者。血圧低下、尿量低下、Ｋ値の上昇を認めていた。当直医の朝の診察時に報告し、ラシックス０．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5243D1642B5F9536
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射伝票に記載された「マンニトール75」が準備されており、マンニトール300ｍｌ１瓶を全て投与した。投与後準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B60DA003B6DE32D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スワンガンツカテーテルのＲＡラインの側管からメインと補液を投与していた。ＲＡＰを測定する際はメインと補液を止め...
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