事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0199C4DEE6AAED7D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫・慢性呼吸不全入院中の患児。指示の内服薬７種を注入の指示があり、準備段階で１種（コートリル）を２包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03020A515137B33D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
三活の向きが反対になっており、新しく更新するイノバンがいっていなかった。 医師がちょうど訪室しており、ダブル更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D376780B7FEFEC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性喉頭蓋炎で緊急入院され、気管内挿管し人工呼吸管理を行った。病状が改善してきたため６日後にに抜管した。呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D60B6F67F7A090A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時、胸腔ドレーンの低圧持続吸引器の電源がOFFになっていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28DD711DC3E70985
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体動により人工呼吸器が外れ、ＳｐＯ２が低下し、同時に血圧も低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328A24E852FA80AF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＶＦ、Ｖｆで他院から臨時入院した患者に、アンカロンを投与することになり、他院から挿入されて来たＣＶカテはソケイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3296B7057A9B8A9E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿の持続投与欄に、０時から１日１回投与されている薬剤（低分子デキストラン）があり、朝の申し送りでは「もうこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2E07BFCEB556DC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与量間違い。弁置換術後の脳出血の患者。開頭血腫除去術実施。指示では１１時にグリセオー２００ｍｌの内の１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D489513A323F2D2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜の看護師により、Ａラインの加圧バッククレンメが閉じていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EBE5BBE8E939190
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫にて、頚部リンパ節生検を施行し、長期入院中の患児。本日日勤帯より、開始となった輸液ソルデム３Ａ ５...
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