事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01905290B706D830
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
管理当直夜勤中の死亡された患者の点滴処理を6時半頃行った。病棟ナースが清拭を行っていたので、モニターや点滴台(...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055F821A48D8A52C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日間に渡り、ソリューゲンG、ペラプリン、ヒューマリンの点滴指示があった。日勤受け持ち看護師が、薬剤が夕方上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A74D3C57D2F10CD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後10日目で上記の注射を9時に行う事になっていた。回診などをしていて10時過ぎに患者様の所に行くが、注射があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11007044EDF90CDE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３日前に処方になり、２日前から服薬開始したエピレナートシロップの薬ラベルが６ｍｌになっていたが、薬を確認するた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12DE3225ED016282
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後スライディングスケールA法を実施していた。昼食前にヒューマリンR4単位を施行しようと、新しいボトルを開封...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14761D6080C4B1CD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞疑いで入院されている患者。12時‐14時 ク゛リセレフ゛注200ml1袋投与する予定であった。 しかし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1788F09FCFF858BC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が「薬が苦くて飲みにくい。他の薬も混じっているのではないか」と質問あり。朝からプレドニン５ｍｇから４ｍｇに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183F610FD033A3E7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00頃、経管栄養の薬を配薬カートから取り出し、経管栄養のワゴンへ置いた。配薬カートから薬を取り出すとき、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1938BE2EAD53C06B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示とは異なった量の抗生剤を投与してしまった。指定の抗生剤は1Vが0．5gである。夕分の抗生剤の指示は生食10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A308147F95AC830
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、緊急指示でデキサート1.65mg＋生食100mlが入力されたが、生食50mlで溶解し投与した。
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