事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004786264E6D25DD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時、準夜看護師訪室時、ラインの逆血があったため電源を止め生食で流した。再開時に14ml/hと思い込み設定した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CC80199306E02A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CF1719087D8039
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のセロクエルが屯服に変更になっていた。処方箋には中止の指示が記載されていたが、2日後からの処方箋には中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01525D1021D573C4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後2時間おきのバランスチェックをしており、メインを約100ml/hで投与していたが、滴下ミスで2時間の間5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016F19E4376A3FB6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜ナースにて翌日分の朝の抗がん剤10錠2×1を10錠1×1でセットした。、深夜帯にその内服薬を確認した。朝、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019E6DE70EEA32C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニンの内服を、1−0−0のところ、1−1−0でセットしていた。プレドニンの残量を確認したところ、1錠不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D5230553D633DD
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食の配膳時、食札に納豆禁止とあったが見落として患者に納豆を配膳してしまった。患者自身で禁止食品と認識していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025A59BF0961E200
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を準備中、1日分内服が足りないことに気づく。残数チェック表で確認するが、残数と日付の確認ができておらず重複...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028759C94171ACF9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、呼吸器加湿器回路使用中だが、加湿器の電源が入っていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02972CB1D4E16522
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬時間間違いの事例。右乳癌手術後1日目の患者。朝から飲水開始であり、内服薬も再開予定であった。ジプレキサザイ...