事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E793753853CFA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
グロベニン終了予定の15時、母より25mlほどを残しグロベニンが減っていないことを伝えられる。看護師2人で相談...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C20BF07E855BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(1)の本日の受け持ち患者であった。左肘関節近くに末梢ラインが確保されていた。当日はパクリタキセル・カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE7A7C59DBDF743
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの流量と積算量の設定を逆にしてしまった。血圧70台の患者に医師よりドパミン5ml/H 開始の指示が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16418E10F713D1DE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射箋はソリタT3号G500ml1V+ブスコパン注射液20mg1Aであったにも関わらず、確認不足でラクテックG...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C9538462F6E151F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋に「カイトリル点滴静注用3mgバック」と記載されているのに対し、グラニセトロン3mgバックを払い出し、外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37BDA47C60FFB45B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で初回ケモ患者のレジメンで点滴準備中。1番から3番をワゴンに準備した。1番のカイトリルバッグに2番のコンク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FD8291420E0698B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの流量と積算量の設定を逆にしてしまった。血圧70台の患者に医師よりドパミン5ml/H 開始の指示が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H507F3A670F487AE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸EMR目的で入院。開業医で処方されていた抗凝固薬を服用していたため、検査が1週間延期になった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D4F7E4EAAB63E13
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眩暈で救急搬送された患者に、医師より口頭で静脈注射と点滴の指示が出された。薬剤の準備を行い、他の看護師と薬剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H897FBB473AC49C65
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射伝票と一緒にものを用意したときに声だし呼称をしてWチェックをしなかった。多忙のため、物だけ準備しようと思っ...