事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D9736EF8C0F70E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
プルセニド錠の処方コメントに、本来は便秘時と入力しなければならない所を、間違って発熱時と入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A984A79519556AD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
婦人科より、誤って破損された細胞診用のスライドガラス5名分の検査依頼があった。メッセンジャーが搬送中に落下、蓋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9B99BE1C6DD08D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
プリントアウトされた心エコーの結果用紙が、エコーの機械に残されたままになっているのを、機械を片付けている時に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H210CAC21EFBCE315
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット錠(250)2錠分2の処方。本剤は1日1回で、1回の投与量を多くする方が効果が高いと言われている。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2478BAEBEE0E2721
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で、外来受診の患者。診察が終わり処方箋、次回診察予薬票と一緒に、ゾメタの点滴処方箋が出てきた。化学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25BC69A61AE82A9E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定センサーの種類の間違いオーダ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A81810B890B329B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入眠剤、レンドルミンを1錠寝る前の所、コンピュータの入力ミスで14錠寝る前としてしまった。すぐに気がつき削除し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H312B3655437C030E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にてチラージンの投与間違い。チラージン1錠を28日分処方するところをチラージン35錠 28日処方した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A5E129E413449E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
絶食をしないで糖負荷試験を行い3時間後に絶食していないことが発覚し検査中止となった。内科処置室で当事者3看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31DD7ECE555A1AD0
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
産婦人科スタッフは点滴ルームの応援で不在であった。他科のスタッフが産婦人科に助勤に来ていた。スメア固定用のアル...