事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0568247984116BA1
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳一覧の出力が17時を過ぎてしまい出力した。夕食の配膳表と確認し出力した。配膳係より食事が来ていない患者があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D17B5E64F06EE7
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(1)日勤帯で夕食の配膳一覧を定期の時間に出し忘れていたため、配膳係りが来てから出した。(2)カルテでワークシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H277A025321557860
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師が退院決定時に配膳止めを「朝食」と入力した。指示受けの看護師は10時退院患者の朝食がないことに気付かず指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H565715BF9F9ED539
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者Aは日勤帯にX号室からY号室に転室していた。同姓患者である患者BはZ号室に入院しており、絶食中であった。夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B8EA4571B48E820
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1/2強化母乳が始まり、当日は4日目であった。10時の時点で医師より完全強化母乳へ変更すると指示があった。10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98395FDE5902739E
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外出に出かけた患者の外出確認と給食停止の入力を行い、きちんと外出確認が完了したかどうかを入院患者一覧に戻り、赤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA04EF714AC69EA42
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時頃訪室し患者に昨日のラコール摂取量について聞くと「昨日の夜の分はもらってないので飲んでないです。」と報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA16A1DE57F40B889
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
膿胸・誤嚥性肺炎で入院中の患者。夕までは、昼のみエンジョイゼリー経口摂取、朝夕アイソカル+水経管投与していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC45C4872E6E703B8
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当該患者に別患者(ICU入室中)の朝食を配膳する。配膳時、患者のベッドの前にあったワゴンからトレー上の患者氏名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB3F0332AB8D5883
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
療養上の世話に関する出来事