事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E793753853CFA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
グロベニン終了予定の15時、母より25mlほどを残しグロベニンが減っていないことを伝えられる。看護師2人で相談...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E6ED42F746155FA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日入院になった患児が、入院後に付き添いの母親が荷物を取りに一旦帰宅した。その際には、母も同室の際に点滴棒もあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33544660C33A00B0
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性心不全の増悪による腎不全により、ハートセンターへ入室しCHDF施行。間歇的透析へ移行可能となり、病棟へ転棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D489513A323F2D2
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜の看護師により、Aラインの加圧バッククレンメが閉じていることを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H584C8E53B8DE5F37
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急車で緊急搬送された、心配停止後の(救急車内の蘇生術で心拍は再開、未挿管であるが気道と血管を確保した状態で到...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H997ACEE20150F9E6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左緊張性気胸にて左に胸腔ドレーン−10cmにて挿入中。昼食下膳時に病室に訪室すると患者がメラサキュームの吸引圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABF0223A6B135756
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後、心カテ後の透析を行っていた。同僚の技士より終了したから消毒に入れるようにといわれ、供給装置を停止した(本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF916F2974CEDC71
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科の内視鏡下脳腫瘍生検術で、術後の器械カウント一致で器械を洗浄に出した。翌日、中材からデッキクレンメが2本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB075E63F96DFAB37
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポータブルレントゲン撮影を行った後、30分後に訪室すると、電源が入っていなかったた。 ポータブルレントゲン撮影...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE786C44F3F36E473
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡エコーの器材準備中、コンセントを入れたら1室が停電。患者はのどの麻酔がかかっており、エコーを別の部屋に準...