事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028759C94171ACF9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、呼吸器加湿器回路使用中だが、加湿器の電源が入っていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0578F7758F315AC9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、加湿器回路で人工鼻を使用しているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39028CEFEAFA4FAB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始から1時間、濃度異常でアラームあり。透析液切れとなっていた。 透析は1時間前に開始したが、プライミング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C08EFFE48C0640
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時30分頃に訪床した際、患者の呼吸器回路に人口鼻でなく、バリベントが接続されているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H545980EF0A6806C0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DFPP（二重ろ過法）交換を11;25分に開始して、1３：００分に血漿の注入量が少なく二次膜圧上昇の為二次膜を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64CD91588A24438C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時30分頃、呼吸器の病棟ラウンドのため、病室を訪床した。その際、人工呼吸器の人工鼻と加湿器の併用使用を発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8185D96AC089B7B2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が装着している輸液ポンプが付いた点滴棒を倒してしまい、輸液ポンプカバーが開いてしまう。即、病棟看護師に連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H942961FA57B91E93
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15：00ごろ呼吸器点検のために病棟を訪床した。その際、加湿器用蒸留水が空である事を発見した。加湿器内も完全に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H957DB6976DA2F18A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示薬のサンドスタチンと生食をダブルチェックし、インフューザーポンプに注入していたら中のバルーンが破裂した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D2C28399312FC77
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レミケードの点滴を輸液ポンプを使用して開始。最初60ml/hで開始した時に滴数設定を20滴/mlで設定するとこ...
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