事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016F19E4376A3FB6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜ナースにて翌日分の朝の抗がん剤10錠2×1を10錠1×1でセットした。、深夜帯にその内服薬を確認した。朝、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0901086B2753C0DC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３A２００ｍｌ＋レペタン１Aが１６ｍｌ／Hで静注されていた。終了後、ソルデム３A２００ｍｌ＋レペタン２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F46817CFEC9D1E3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤スタッフが始業確認中、ラシックスメニューの点滴流量が、指示書では２ml/ｈのところ実際は３ml/ｈで流れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14A3001ED0AA6193
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン持続患者に、１７時の血糖測定で１５６、２１時に１４１であった。血糖値２００以下でDrコールの指示であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1938BE2EAD53C06B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示とは異なった量の抗生剤を投与してしまった。指定の抗生剤は1Vが0．5gである。夕分の抗生剤の指示は生食10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2382C01D42DF4CC0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬のラシックス・アルダクトンが1日３回内服から２回に減量中であった。 処方日に医師が前回の処方（１日３回の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C0F8A8EEB59863F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理で点眼をしていたが、右だけの点眼を左に点眼してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H407E48BB851274DE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
移植後の患者、看護師にて配薬管理を行っていた。準夜帯から、セルセプト・メドロールが食前の内服から食後に変更と指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H518753E8E4E04284
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャント不全で入院されていた患者、卵巣のう腫でピルを服薬していた。検薬が終わり、日勤帯で配薬していた。夕方の漢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6302022918B20CE6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の投与で朝のみ施行するフェジンがあり、日勤看護師はPDAを使用し、認証しようとしたができず、パソコンの入力...
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