事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D4E596F82ED601F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者Aの部屋を訪床時に、患者より鎮痛剤投与希望があった。看護師BはソセゴンとアタラックスPの筋肉注射の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45D6638EF7FD2CFF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CMLにて入院中の患者。グリベックを昼2T、夕2Tにて看護師管理にて内服していたが本日より地固め療法のため本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A24322366A1BDFB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌ターミナル期のPCTにより疼痛コントロール中の状態。当時CADDポンプで(フェンタニル)使用。レスキュー時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B0AF556F2B654AB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00 セフィローム1gを側管点滴として投与予定であり、本体を止めずに投与しそうであったが、直前で気づき、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H715EC5BAD7F9F86A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を投与する際、指示されたPIルートではなく、末梢ルートに薬剤をつないだ。薬剤の二人確認をベットサイドで行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D4F7E4EAAB63E13
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眩暈で救急搬送された患者に、医師より口頭で静脈注射と点滴の指示が出された。薬剤の準備を行い、他の看護師と薬剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96F303D674CB486A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴終了のNsコールで訪室すると、ビーフリードの隔壁が開通されず点滴され終了していたことがわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A205317974FB10D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00 セフィローム1gを側管点滴として投与予定であり、本体を止めずに投与しそうであったが、直前で気づき、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA4B4AEF093B747A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はアレビアチン1/2A+生食20mlをワンショットで行うように指示していたが看護師は持続点滴と思い実施して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED11F267BE19F8D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科指示より、CVの5%ブドウ糖が10/8の0時〜ソルデム3Aへ内容変更になると思い、心外Drに内科指示でメイ...