事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BE75CC5DCBE81D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時に追加する点滴の準備を１時にした。注射箋を確認するとき、指示はソリタT１であったがソリタT３を準備した。４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E84105548B117F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院された。ネブライザーＭ液の処置入力あり。病棟に在庫の薬剤は、期限が切れていた。そのため、耳鼻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B6F98F16251379E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は患者にキャべン、マーズレン、カマグの処方を出した。薬剤師はカマグをベリチームで調剤し患者へ渡してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55AD72A0F52D2224
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配前後、内服を配布する際に間違えて夕の内服を昼に渡しそうになった。間違えに気づきすぐ昼の内服と入れ替え渡す。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F37D7C1201A333
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金庫からサイレースを準備しようとして、ソセゴンのアンプルをカットした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68314CF3CC4C1D0C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オノアクトの更新をする際に、アクトシンと間違った。オノアクトが２重で投与された。流量確認の読み上げの際、気付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD911852A9277E10
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は配薬を行っているとき、薬袋にはグリチロンと記載してあったがギネダックが入っていた。患者は2日間、間違っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB240367CF6034CD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左眼硝子体手術予定の患者で、OPE前血糖コントロールにて入院されている。入院時から視力低下があるということで１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE458D8FCF582F84
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前に血糖測定がある患者で、測定値によってノボラピットのインスリン量を調節していた。夕食前の血糖測定を行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFC707F3A2E0A4E8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳がんの手術後、抗生剤の追加投与を行う際に、フルマリンキットを投与すべきなのを、誤ってセファゾリンＮａキットを...
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