事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD27A4DE6E94B10
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル検査後の患者にプラビックスの内服薬が準夜帯で届いた。指示がなかったため、主治医に確認し服用であるとの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27ED1897AF9F7BDB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で内服セットミスに気付かず 朝他の患者の内服を投与した。日勤の夕方で他の患者の内服がセットされていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35393CEBFD0BB9BB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時更新の点滴が遅れて２０時ころになった。同じころ他チームの点滴更新も重なり、２本を持って訪室、更新した。開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F5E672CCC507E4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟内での回診時、回診に付いていた看護師と交代し回診に付いた。 その際点滴の再留置があることを聞いていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99CE21EBB15243F2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A氏の薬箱内に寝る前のマイスリーが入っており看護師は与薬した。その後、B氏の薬箱内にマイスリーが入ってないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E1EFA3CFDDC2ADB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に、他患者の朝食後薬と処方箋を持って患者の病室に訪室した。患者が不在であったため、オーバーテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2CA73DA21E7449B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟には同姓の患者が入院していた。看護師は担当患者の輸液の更新を行い、その後ステーションに戻る途中、他の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3EFFEE8C716EC67
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｂ配薬の薬を夜勤の人と確認して、トレイの中にいれた。朝食を配膳してしばらくすると、主治医からメチコバールがあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC49099506C430C07
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同時刻にシリンジポンプの交換を行う患者が２人おり、同時に薬剤のＷチェックを行い、患者の元へ他患者の薬剤（ドプタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8FB3AE9A3B2E7B0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
詰所内にて、薬局からあがってきた内服薬を本人管理と配薬分と仕分けをした。ところが、伝票と内服薬、患者名を確認し...
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