事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D31013EA8F045D1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴が血管外へ漏れたため、医師へ再キープを依頼し、キープ完了の報告を受けるもすぐに患者のもとへ確認しなかったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2754BC7B617B8811
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口唇裂形成術後の患者で夜勤帯受け持ちとなる。日中のリーダー看護師から20時より補水開始したこと、次回の補水の時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C78D83FDF1B7B74
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時追加のポタコールＲ５００ｍｌが６３ｍｌ／Ｈで持続点滴中であった。前勤務者より、点滴は手背にあり落ちムラがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H318445AAA24483F5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時〜24時の20ml/ｈで滴下しているＤＩＶで、14時の検温時の点滴確認・調整時は、滴下が一時間程度遅れてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3448AB2D4FB652AA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師は午後14時20分ごろ患者様より入院費の支払いのためATM及び入退院受付へ行きたいとの希望を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED814D811C86F2C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
滴下数を合わせていたつもりだったが合っていなく、また滴下数が予定よりも上回って落ちてしまった。その結果急速落下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H431AA0507F479DAF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水分出納チェックをしている患者の点滴が本来２０ｍｌ／ｈで落とす物が、３０ｍｌ／ｈで落ちている状態で１時間程度遅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A05C690334F16F3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CAG後にラクテックの負荷があり、帰室後より60ml/hにて手動で投与され16時45分の１時間チェックの時点で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54CE8C0D4D258E06
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は妊娠悪阻のため、持続点滴にて補液を行っていた。採血結果確認後、点滴の内容変更あり指示受けする。点滴は１６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B0F2DE45E90A1E1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時からソルデム＋ヘパリンに変更の指示であったが、5時にラクテックがなくなりそうだったので指示された時間より１...
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