事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20869C20906A4F8C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、持参薬の確認するとビンに入っている薬あり。患者は「それは半錠飲む血圧の薬」と言われた。薬剤鑑別書を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D7BFC345267FF6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一日分セットした内服薬を本人の部屋へ設置していた。夕方別件で訪室下さい、翌日の朝食後の内服を服用していることが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23636C7FB8B5ECEB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理Cの患者の配薬ケースに翌日の朝分の内服が無いことに気付く。ゴミ箱を見ると夕食と朝食分の空袋が見つかり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H368720AFD5549924
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PT延長のためワーファリンは中止、翌日より3錠→2錠に減量の指示が出た。カルテ上定期処方分（一包化）は中止され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D64679284EF7538
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本人の容器で内服管理している患者の夕分の薬をVDSと勘違いし、重複内服させてしまった。（ラシックス ウルソ グ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50744F45542F1CB1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の薬は外来通院中から他診療科の薬と一緒に１包化されていた。患者は入院してからも外来での薬を持参し継続して服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6056C326DDAC9406
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は1日配薬だった。看護師は夕食後服薬の確認に訪室すると夕食後薬は残って翌朝の薬が空になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4934C5EA191BC51
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理Cの患者の配薬ケースに翌日の朝分の内服が無いことに気付く。ゴミ箱を見ると夕食と朝食分の空袋が見つかり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF40EE86680BEB7E4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
部屋廻り時 一日配りで配役されているはずのクレメジンが翌日の昼分がなかった。配薬カートには残っておらず、本人に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF505867D5F388032
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はメルビン、グラクティブ、ノルバスク、ディオバンを服用していた。看護師はグラクティブが切れたので処方を主治...
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