事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4FCCC09700C032
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回目の抗生剤の点滴を忘れ、時間変更となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1410881E94D66134
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に患者はインスリンを打ったため、看護師が30分後に食事を配膳しなければならなかった。インスリン注射後、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18CC4C0A520AD5CE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服を患者と確認している際に、開始のバナンを前日朝より内服してしまっているのを発見する。「今朝から飲んで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E91DAF6918A53AC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の日付が薬袋にかかれたプレドニンが5日分そのまま配薬BOXに入っているのを翌日深夜帯で発見した。配薬チェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22CA5D1C188A633D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝8時 配膳時 床灯台の上にある内服を手渡そうと見ると、前日の夕食後の内服が残っており、朝食後の内服がなくなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34DD7407AA431B77
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎疑いにて救急外来を受診した患者にPTCCD挿入をすることになり、担当医師から前投薬としてソセゴン0.5A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D3BEDF6F640457D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務者2人で、内服薬の配薬をカーデックスを見ながらおこなった。リバロは指示では夕食後であったが、朝と見間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AC622BE3825D825
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎疑いにて救急外来を受診した患者にPTCCD挿入をすることになり、担当医師から前投薬としてソセゴン0.5A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AFDA73ECC81A6A6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
服用予定のアムロジピン1錠が残っているのを発見した。遅れて服用してもらった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6365DF05CA949474
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時と15時内服分の該当薬剤を朝の準備時点で薬札と共にセットし(この薬剤は7時/11時/15時/17時に内服...