事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055F821A48D8A52C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日間に渡り、ソリューゲンG、ペラプリン、ヒューマリンの点滴指示があった。日勤受け持ち看護師が、薬剤が夕方上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAB46AEE8DC9097
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16934A7AFD4A4F2E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
粉砕指示のあったヘルベッサーＲカプセルを、脱カプセルした後にさらに徐放顆粒も乳鉢にて粉砕してしまった。病棟に交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H340E8F281DF82288
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
粉砕指示の錠剤・カプセルを粉砕せずに調剤してしまった。処方箋のコメント（全て粉砕する）と、薬袋の記載（１回に散...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DBFFCFAC0ACF5D3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服定時処方：夕食後、４種類散薬あり。そのうち１種類（ビオスミン）の包装が破れて、漏れていたと病棟看護師より指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H551D9E6CA6B5E9C0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部注射室のピッキングマシンのピックミスによる注射薬（アデホスL）の破損を気づかずに監査を通してしまった。実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7142EF429678EC11
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サリドマイド製剤であるサレドカプセルが１カプセル／日×２８日分処方されたが、在庫が７日分しかなく急配の手配をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E42EF2FB59545AE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日直勤務帯の午前中に一包化調剤の錠剤鑑別依頼を受けた。一包化のうち２剤が半錠であった。半錠は鑑別不能であるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA31B97991EA26381
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前勤務者が0時に点滴を更新した。1時、3時、6時の巡視の際に点滴流量、ラベルを確認した。しかし画面にもどって現...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC82A50DE7C35B86B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事を摂取しておらずビーフリードを２回／日投与していた。ビーフリードの投与準備をする際、開通確認のタグを手で外...
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