事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25D78CFA300B11FB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
50%ブドウ糖+アミニック内にヒーュマリン指示量とビタメジン1バイアルを混注したものを滴下の指示であったが、終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H411B9F98D2949477
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリンとタケプロンが同じRp.内に入っていたが、タケプロンを入れ忘れ、払い出してしまいました。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F5086F7C87B27B6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ティーエスワン配合顆粒T25 100mg 朝夕 7日分を調剤しなかった。監査者も発見できずに病棟へ搬送された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B45F0EFAF4B4435
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に入院後、11〜17時の点滴につなぎ替えるよう指示あり、担当看護師が実施した。入院から2時間後の16時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82BD3F662438E0DC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B4F7CC30682D7C4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルチバを生理食塩水に溶解することを忘れたまま患者に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADE88FD0999499F1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始の臨時処方の中の「アローゼン顆粒1.5g/1日3回毎食後」を調剤するのを忘れて病棟へ供給した。看護師の指摘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEE3E1D2F1CEAD26
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部で調製すべき高カロリー輸液において、調製(エルネオパ輸液2号1袋とノボヘパリン4mLを混合する処方)で上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD61A48F0ED09788E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴本体にHu-Rを混注するところを確認不足で忘れてしまい、深夜スタッフに指摘受けた。