事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E793753853CFA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
グロベニン終了予定の15時、母より25mlほどを残しグロベニンが減っていないことを伝えられる。看護師2人で相談...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A773096A640C3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028759C94171ACF9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、呼吸器加湿器回路使用中だが、加湿器の電源が入っていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041906C88E5F44C4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター装着の正しい方法を理解していなかった。チャンネルの確認をせずにあいているパネルに担当患者の名前を入力し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0578F7758F315AC9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、加湿器回路で人工鼻を使用しているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED21250AAA47051
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
業者の器械をウォッシャーで洗浄したあと器械のコーティングが剥がれた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195B778EC2DC6CC5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30ごろ病棟へ呼吸器ラウンド点検に向かった。その際、加湿器用回路で使用しているにも関わらず、加湿器の電源...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B32606E8CF194F1
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始したところ、Vチャンバー内の生食が少ないことに気付き、すぐに処置に入ったが、Vチャンバーよりダイアライ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B523F56C0AF2AD7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術受け持ち看護師が2件目の本手術の準備がない事に気付き、急きょ滅菌済みであった別の器械で準備し手術に対応した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D497F7939887ADC
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PET/CT装置の故障により検査が実施できなかった。1例目の患者にPET用薬剤を投与して検査を行ったところ、C...