事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0573AFF367E623EB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
大腸カメラを施行中、Drが生検をした。それを当事者(介助者)が採取し、A検体としてカセットに入れた。しかし検体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AF68AE8A8DC19C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
血流シンチの為朝延食であり、オーバーテーブルに延食札、検査表が置いてあった。消灯時、起床時にも本人に対して説明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F7CE0CA0520346
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
CF介助中に医師が生検鉗子で検体を採取し、看護師が検体をろ紙に取り、ホルマリン容器に入れた。容器蓋に検体番号「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B226668556EEFBB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
準夜勤帯で膣培養検体採取したが翌日提出忘れており、2日後日勤に発見された。患者は検査2日後退院。検体は4日後提...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CA8F150EE60426F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・腹部エコーが入っていたが、朝欠食にするのを忘れ、患者に食事を出してしまった。(前日の夕食より食事開始となって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D5FC03D0AC454E3
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理医は、外科医Aが持参した患者Bの大腸の切り出しを行った。その3日後、外科医Cが、切り出し後の真空パックされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EF8C3C4EC654370
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
陽性例(病理医が診断した症例)を間違え細胞診クラス分類をclass2(陰性)と入力してしまい送信しました。すぐ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23457877C309CF88
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
昼前に上肢血管造影CT検査の予定だったが、検査時間が遅れ、検査前に患者が昼食を摂取した。 患者には、検査がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31DD7ECE555A1AD0
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
産婦人科スタッフは点滴ルームの応援で不在であった。他科のスタッフが産婦人科に助勤に来ていた。スメア固定用のアル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H349F31E0843362ED
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理診断報告書作成時に検体番号の入力を間違えたため、別の報告書として作成されてしまった。 病棟より、他の患者の...