事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005BA538CD6FC9AE
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
緊急入院後、15:45外出、17:30帰院予定で外出に行っていた。配膳の方から患者が部屋にいないと報告あり、カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007C4C8D91F41A44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスミシンが毎食後に内服開始となるが患者が内服を拒否したため、内服の説明し納得するのに時間がかかる。医師より朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028E891511120797
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミトコンドリア脳筋症にて入院中の患者。嘔吐、痙攣しレベル低下しており抗痙攣薬などを投与していた。夜勤にて受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A14505C6981DE6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時の側管点滴(抗生剤)を投与するのを忘れていたところ、他の看護師により19時に発見され、本来の時間よりも3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BE75CC5DCBE81D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時に追加する点滴の準備を1時にした。注射箋を確認するとき、指示はソリタT1であったがソリタT3を準備した。4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041906C88E5F44C4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター装着の正しい方法を理解していなかった。チャンネルの確認をせずにあいているパネルに担当患者の名前を入力し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0568247984116BA1
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳一覧の出力が17時を過ぎてしまい出力した。夕食の配膳表と確認し出力した。配膳係より食事が来ていない患者があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0573AFF367E623EB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
大腸カメラを施行中、Drが生検をした。それを当事者(介助者)が採取し、A検体としてカセットに入れた。しかし検体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09AF523ECD5E451D
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
朝食の追加オーダー分の食札を印刷した際に、病棟の追加2名分の食札を入れ忘れた。次の日の早番栄養士が食札がないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F6A2F19D83EAE8
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
療養上の世話に関する出来事