事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D60B6F67F7A090A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時、胸腔ドレーンの低圧持続吸引器の電源がOFFになっていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D489513A323F2D2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜の看護師により、Ａラインの加圧バッククレンメが閉じていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F540FAAE5AA904E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ2000μg＋ワッサー20ml＋5ブドウ糖液で50mlの中に、ヘパリン0.05mlを入れる指示あり。指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68314CF3CC4C1D0C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オノアクトの更新をする際に、アクトシンと間違った。オノアクトが２重で投与された。流量確認の読み上げの際、気付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ACEF6A1937F81E5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時に、生食10ml/hからソルデム６20ml/hへの変更の指示あり。薬剤は変更したが、流量変更を見落とした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90D7F7D96E61C667
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のある患者。主治医より渡された指示簿に当院処方の内服あり。朝からで良いか確認し内服介助した。ＤＲに内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9174BB92F777184C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
準夜帯、入室時に病理検体を生食の箱に入った状態で手術室看護師より受け取った。受け取った生食の箱ごと汚物処理室の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA399684B2AF97877
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時分のビソルボンシロップ指示出し忘れによる無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA85C1B3CBFEF74D8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時ＮＧ抜去時、酸素３Ｌマスクから２Ｌカヌラへ指示あり。カヌラに変更し経過表にもカヌラ２Ｌと記録した。翌日１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCC3DE937F26949A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時40分より、徐水量200ml／時間にてCHDF開始。翌日、始業時点検18時ごろ施行。その後２時間後とにチ...
▲
page
top