事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055F821A48D8A52C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日間に渡り、ソリューゲンG、ペラプリン、ヒューマリンの点滴指示があった。日勤受け持ち看護師が、薬剤が夕方上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183F610FD033A3E7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00頃、経管栄養の薬を配薬カートから取り出し、経管栄養のワゴンへ置いた。配薬カートから薬を取り出すとき、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1938BE2EAD53C06B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示とは異なった量の抗生剤を投与してしまった。指定の抗生剤は1Vが0.5gである。夕分の抗生剤の指示は生食10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D5FC03D0AC454E3
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理医は、外科医Aが持参した患者Bの大腸の切り出しを行った。その3日後、外科医Cが、切り出し後の真空パックされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23BFC1B080B89805
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜炎で入院している患者。検査データ改善したため、11:30頃退院が決定した。主治医より退院処方も無しで退院で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C1DECCCF824570
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A6F53AC78D2A313
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン内服の飲まし忘れ。夜勤業務開始前に内服の確認に実施。その時、自分のノートに、時間と内服したかの(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BE85A1060240D76
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を1週間分の入院薬に処方し直したが、薬剤科より、先行して4日分しか上がってきておらず、主治医による退院処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43E216466A82A64E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
献血グロベニンI5g を誤って、献血ベニロンI5gで払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55F37D7C1201A333
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
金庫からサイレースを準備しようとして、ソセゴンのアンプルをカットした。