事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E793753853CFA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
グロベニン終了予定の15時、母より25mlほどを残しグロベニンが減っていないことを伝えられる。看護師2人で相談...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005BA538CD6FC9AE
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
緊急入院後、15:45外出、17:30帰院予定で外出に行っていた。配膳の方から患者が部屋にいないと報告あり、カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007C4C8D91F41A44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスミシンが毎食後に内服開始となるが患者が内服を拒否したため、内服の説明し納得するのに時間がかかる。医師より朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016F19E4376A3FB6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜ナースにて翌日分の朝の抗がん剤10錠2×1を10錠1×1でセットした。、深夜帯にその内服薬を確認した。朝、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A773096A640C3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028759C94171ACF9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、呼吸器加湿器回路使用中だが、加湿器の電源が入っていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028E891511120797
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミトコンドリア脳筋症にて入院中の患者。嘔吐、痙攣しレベル低下しており抗痙攣薬などを投与していた。夜勤にて受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A14505C6981DE6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時の側管点滴(抗生剤)を投与するのを忘れていたところ、他の看護師により19時に発見され、本来の時間よりも3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BE75CC5DCBE81D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時に追加する点滴の準備を1時にした。注射箋を確認するとき、指示はソリタT1であったがソリタT3を準備した。4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034605090FC07136
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時55分に強直性痙攣が起きた為Drコールする。医師が18時1分ホリゾンを側管から注射する。18時4分に痙攣...