事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082950D8D88504B7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液でソルデム1A200mLで、うち100mL点滴の指示を出そうとしたところ、入力ミスし「100袋」とした。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09488CD1A9E6DE1A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホクナリンテープ(0.5mg) 7枚 の処方。以前まで2mgのものを使用していた。2mgのものとの間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB96F5579048860
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時半からRFAを処置室で行うため前投薬の準備をしていた。医師の指示ではソセゴン1Aと硫酸アトロピン0.5A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H210CAC21EFBCE315
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット錠(250)2錠分2の処方。本剤は1日1回で、1回の投与量を多くする方が効果が高いと言われている。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56CE40B8DA958ED1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フリハ゛スOD75mgを調剤するところ、謝ってフ゜レタールODで調剤。検薬にて発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C0FD06B2B588A2B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハ゛ッフ゜フォーが処方されていたが、思い込みでハ゛ソメットを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63EA39309EE584C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
オーダーが変更になったため、点滴を準備し他の看護師とダブルチェックを行い患者の元へ行く。リストバンドと注射箋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BC71CA134098AE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU入室中の患者が熱発した。ブラッドアクセスが原因と考え抜去したその際ヘパリン誘発性血小板減少症(HIT)疑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84DA5AE70C3D1085
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アスパラカリウム散50% 3.2mg成分量 分2 の処方。1日量は3.2g の間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H913BDE89065E883D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に投与するアルチバを20ccの生食で溶解しようとしたところ、生食と思ったものがエフェドリン1CC入り(+生...