事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55B13974AE12B3F0
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クリッピングを実施する際に使用するクリップ鉗子のラチェットの1つが折れて紛失していた。手術中は手洗い看護師は気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6992391C36ED087E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
13時頃、手術室に検体回収に行くと検体置き場の棚の上に検体が5個入った箱が置いてあった。確認すると依頼書は無く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C30C55CEBFB4A21
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器具(バイクランプ)である鋏状の刃の内側に白い突起物があることを、機械出し看護師は術前に確認できていた。術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H913BDE89065E883D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に投与するアルチバを20ccの生食で溶解しようとしたところ、生食と思ったものがエフェドリン1CC入り(+生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H931A40754C49418B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術が終了し手術室内で術後レントゲンを撮影後、器械台上においてあるボーンソーの歯が欠けているのに気づき術者に報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD12DEA64FE0C21FD
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
通常前立腺生検6個採取するところを9個採取することになった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB7DA2B9E0E6B37D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
12時過ぎ腹鏡下胆嚢摘出手術後、器械を片付けるため、器械台とともに汚物室へ移動する。 器械を中央材料室へ降ろす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE696967C016CA2A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前に心臓手術に使用する体外循環用送血管カニューレを医師が人工心肺室から手術室に用意した。それを手術野に...