事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0375281F147B46BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中酸素飽和度の低下あり、気道内圧アラームは鳴らなかった。回路点検実施したところ コネクターの一部に亀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0812D3BB76C29C7F
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
アレルギー食摂取中の患者の配膳に、アレルゲン物質である「ごま」が混入していた。配膳時に気付き交換したため患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082950D8D88504B7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液でソルデム１Ａ２００ｍＬで、うち１００ｍＬ点滴の指示を出そうとしたところ、入力ミスし「１００袋」とした。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H494E4AFC19C3953B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法リザーバーマスク１５Ｌ吸入中酸素流量計に亀裂が入り割れた 即座に別の流量計と交換した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6169B8B05D96E348
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝患者のポータブル撮影の介助を行った。撮影の際、心電図モニターの電源を切りモニターを外した。撮影が終わりモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63EA39309EE584C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダーが変更になったため、点滴を準備し他の看護師とダブルチェックを行い患者の元へ行く。リストバンドと注射箋を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H955E77F60631ABCC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で15時30分に点滴を確認したところ、ノルアドレナリンを更新していないことに気づいた。午前中に照合してあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA482EF14E1B9C312
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC983C7B98AC74FA8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカー挿入中の患者。準夜帯に入り、検温後HRが自己レートに戻っていることに気付く。深夜看護師より...
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