事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0375281F147B46BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中酸素飽和度の低下あり、気道内圧アラームは鳴らなかった。回路点検実施したところ コネクターの一部に亀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0812D3BB76C29C7F
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
アレルギー食摂取中の患者の配膳に、アレルゲン物質である「ごま」が混入していた。配膳時に気付き交換したため患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082950D8D88504B7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液でソルデム１Ａ２００ｍＬで、うち１００ｍＬ点滴の指示を出そうとしたところ、入力ミスし「１００袋」とした。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09488CD1A9E6DE1A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホクナリンテープ（０．５ｍｇ） ７枚 の処方。以前まで２ｍｇのものを使用していた。２ｍｇのものとの間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7A001AE025CF4B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時点検時にシリンジポンプが正しくセットされていないのを発見。シリンジポンプのスリットにシリンジの外筒がはま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10AF3794D72F2249
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H166A395C08D88650
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB96F5579048860
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時半からRFAを処置室で行うため前投薬の準備をしていた。医師の指示ではソセゴン1Aと硫酸アトロピン0.5A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H210CAC21EFBCE315
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット錠（２５０）２錠分２の処方。本剤は１日１回で、１回の投与量を多くする方が効果が高いと言われている。２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4120267CF3AE129F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
現在は透析終了時に装置に表示されている「現在除水量」をリセットせずに洗浄モードスイッチをONにしている。この場...
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