事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F3FFAC470AD72E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿管癌でＧＣ療法中。本日ジェムザール投与予定であった。ＲＰ１の点滴を準備し看護師２人で確認しようとしたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04543327737E8AF3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オンコール二件目が手術一覧表では１０時となっており、患者がこの時間に来るものだと思い込んでいて、１０時まで他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A675E7AFAF6A122
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与。ＰＳＬ内服コントロール中の患者。ファンギゾン含嗽液が「１日３回（医師の指示通り）」で処方され冷所で看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AE78C57E68E61B1
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
翌日分麻薬注射伝票を未使用で返却する予定が当該日分を返却してしまったが、使用済みであったため問題となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E2846178F53AF1F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの単位間違いに気づいた事例。ヒューマログが朝１４単位、昼１４単位、夕４単位の指示で退院処方としてイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FEE419F541B38B2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一昨日より持続する鼻出血で来院。主治医診察後、ＡＭＬ再発による血小板値の低下で止血困難と判断。耳鼻科対診となる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H213E888F364A1726
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
気管支喘息で治療中の患者。退院までの薬剤に不足が生じた為、テオドールを追加処方してもらうように主治医へ依頼した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214406B40B14431E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Aが食事休憩にいっている間、看護師Bが器械の展開を行う。展開時、物品の先までよく確認しなかった。器械出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2217EE73925B6727
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
共同業務で夜勤分の点滴出しをしていた。その際に点滴簿で確認し準備を行ったが、本来ならば生理食塩水５０ｍｌが必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE11989514E6740
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の分の点滴ラベルと夕の分の点滴ラベルを間違えそうになった。脳梗塞の患者。点滴作製のため、物品や薬剤、ラベルを...
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