事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034BF47B0CC9A510
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方で「ツムラ八味地黄丸７番」のところ、同じ引き出しにある「ツムラ補中益気湯４１番」をうっかり取り違え、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0930EA7091C2C632
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方で「トレドミン錠→トリアゾラム錠」を調剤していました。いずれの薬品も抗精神薬のコーナーにあるため、頭一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E48A5230C56DFE9
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
ＦＦＰ４単位の依頼があり、２単位を解凍出庫して残り２単位は使用時まで輸血部保管となった。１．初回輸血の患者であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H409010E87E7DCE90
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ピークが過ぎたころ、プルゼニド・大黄甘草湯が処方された。漢方の腹部症状に使用する他の薬剤で同じ”大”の文字が使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B23DF73D6D0A1FE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒート薬剤から一包化への再調剤依頼があり、処方箋とともにヒートの薬剤が10種類、薬剤別にユニパックに入れられて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C1DE3F5CFAB3DFE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パシル1回２Vの処方のところ、１Vのみ調剤し、監査者も気づかず、病棟へ払い出した。看護師が気づき、連絡があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H806CE03EE8BA338D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の業務準備の後、連休前で普段よりも多く入院処方が出力され、早く調剤しなければと焦った気持ちでいました。処方内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82BC29472711FB55
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
二週間投薬で処方箋が溜まり外来もピークとなり調剤者も多く、処方箋を置く場所もままならない状態で、至急の処方箋だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BD5655BB3CD697E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠１ｍｇをプレドニン５ｍｇと間違えて調剤したが、監査時に発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D5530CBEC0A21FE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウムの調剤において、１４包（１日２包、７日分）のところを２１包（１日３包、７日分）を調剤した。
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