事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044C9389D0E3FDB6
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
患者の点滴を更新する際に、患者のリストバンドと点滴をＰＤＡで通した。実績が押せておらず未実施のままであった。勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C52A952FB821EE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸監視装置付モニター心電図送信機の電池が切れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E19C79C8544097
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
内服薬の枠振りの間違いを発見した。胃癌・脳梗塞の患者。朝からバイアスピリン１００ｍｇ 分１朝食後に看護師管理に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC3260D75F08067
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
鼡径ヘルニアで入院の患者。翌日に手術が予定されており、飲水制限の指示受けていたが、見落とし、午後オペだったので...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EC6963A8567FDA
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
急性虫垂炎で即日入院となった患者。入院日より絶飲食であったが、本日より食事再開となった。そのため内服薬も再開と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H143F17220E36112E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテルを留置している患者の清拭を行った際、下着にチューブが絡んでいたため、各々のルートをクレンメで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183F745EEBEC03F8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方チェックの際、薬袋の枠ふりを確認せず印鑑を押した。胃癌・脳梗塞で入院中の患者。脳梗塞に対して朝からバイアス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DD4653740AB7AA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
配薬時にＰＤＡを使用していたが、実施登録ができていなかった。胸部大動脈瘤術後、高齢であり薬剤は看護師管理中の患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CBE498AAF64F2F7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＤチューブから注入する薬剤を準備していて、患者から溶解する薬剤が足りないことを指摘されて気づいた。夕方ツムラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C020A2E1BC900C1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理薬であり薬をセットして準備していた。ＰＤＡを通した後に再度ＰＤＡを通してしまい実績を昼と夕の実績を２...
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