事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
196件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AEBD95520EF762
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
オペ開始後、オペを受けているAさんの家族が帰宅してしまった。すぐにそのことを知った担当看護師Bは、オペ担当医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0199C4DEE6AAED7D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫・慢性呼吸不全入院中の患児。指示の内服薬７種を注入の指示があり、準備段階で１種（コートリル）を２包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034BF47B0CC9A510
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方で「ツムラ八味地黄丸７番」のところ、同じ引き出しにある「ツムラ補中益気湯４１番」をうっかり取り違え、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F3FFAC470AD72E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿管癌でＧＣ療法中。本日ジェムザール投与予定であった。ＲＰ１の点滴を準備し看護師２人で確認しようとしたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044C9389D0E3FDB6
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
患者の点滴を更新する際に、患者のリストバンドと点滴をＰＤＡで通した。実績が押せておらず未実施のままであった。勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04543327737E8AF3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オンコール二件目が手術一覧表では１０時となっており、患者がこの時間に来るものだと思い込んでいて、１０時まで他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D9736EF8C0F70E
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
プルセニド錠の処方コメントに、本来は便秘時と入力しなければならない所を、間違って発熱時と入力した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C52A952FB821EE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸監視装置付モニター心電図送信機の電池が切れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E19C79C8544097
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
内服薬の枠振りの間違いを発見した。胃癌・脳梗塞の患者。朝からバイアスピリン１００ｍｇ 分１朝食後に看護師管理に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0930EA7091C2C632
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方で「トレドミン錠→トリアゾラム錠」を調剤していました。いずれの薬品も抗精神薬のコーナーにあるため、頭一...
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