事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1A5015985D30D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量が設定通りに流量できていなかった。来室時に病棟看護師に流量確認して６Ｌで流量してＳＡＴ１００％であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0696E45207AE62D1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管の破損。呼吸器装着中の患者。ラウンドのため訪室し、呼吸器設定を確認後回路を確認する。手にとって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD318FCF9581F68
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の手術の直接介助をしていた。手術中に１０−０ナイロンを使用するため医師に１０−０ナイロンを渡したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C98993E1215622E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンテナを展開し、三連盤の上に器械を並べ終わった後に、洗浄が不十分の不潔な器械が入っていたことに気づいた。三連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE7A7C59DBDF743
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの流量と積算量の設定を逆にしてしまった。血圧７０台の患者に医師よりドパミン５ｍｌ／Ｈ 開始の指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H122B3345811A3803
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顔面多発骨折手術の間接介助時、直接介助者に業者から来たインプラントを展開するよう言われたため展開した。使用する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1375B22A83FCB1C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22701A70DCF7972D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命の外回り介助についていた際、患者に使用する業者器械のスクリューを開け、執刀医に渡して一度患者に使用した。術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B676D85DB120E6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダウン症疑い、ＶＳＤの児。ＳｐＯ２低迷にて酸素投与開始していた。４日後、深夜勤務者とＦｉＯ２１００％１リットル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DB27D419751B2C7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時間まで時間に余裕が無い状況で器械展開を行った。器械を三連盤に並べたあと患者がストレッチャールームに来たと...
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