事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004786264E6D25DD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時、準夜看護師訪室時、ラインの逆血があったため電源を止め生食で流した。再開時に14ｍｌ/hと思い込み設定した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0598199562BD31F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
卵巣腫瘍摘出術後にて全身清拭施行のため、弾性ソックスを脱がせ、皮膚観察行う。その時両足腓骨部分の内出血の痕跡認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D376780B7FEFEC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性喉頭蓋炎で緊急入院され、気管内挿管し人工呼吸管理を行った。病状が改善してきたため６日後にに抜管した。呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBEE4A423A00BA4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科用シリンジに薬品を装着する際に、本来外してはいけない所を外してしまい、先を下に落としてしまったため使用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E0E675DA7FEA695
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０時３０分、訪室時に輸液ポンプ確認するとトップのポンプに対し、テルモの輸液セットを使用しているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1725C14A5C05F7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝７時点滴交換に訪室した他の看護師が、Ｏ２ ８０％ ５Ｌで投与されていることに気付き報告を受け、指示通りに４０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11CAB54014EEFC29
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ディールームにて輸液ポンプが倒れていると他の患児から報告を受けた。見に行くと転倒した輸液ポンプの側に３歳の患児...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A1D29EE349C091
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢｉＰＡＰ Ｖｉｓｉｏｎの回路のバクテリアフィルターとの接続部に亀裂を発見する。回路を交換し、当直医師に報告。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2169DF7D0AB09AEF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時に心電図モニターの印刷をし、巡視ごとに心電図の観察をしていた。記録には波形が心房粗動と記録していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28DD711DC3E70985
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体動により人工呼吸器が外れ、ＳｐＯ２が低下し、同時に血圧も低下した。
▲
page
top