事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077288DA715208D2
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
術中迅速細胞検査の際、染色液を濾過せずに染色を行ったためにコンタミネーションが発生した可能性が高い事例。実施者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A984A79519556AD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
婦人科より、誤って破損された細胞診用のスライドガラス5名分の検査依頼があった。メッセンジャーが搬送中に落下、蓋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H223FF901CEE20798
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aを検査して、免疫染色の施行を決定した。その後オーダーの入力したが、患者Aの画面を閉じなかった。次の患者B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A5E129E413449E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
絶食をしないで糖負荷試験を行い3時間後に絶食していないことが発覚し検査中止となった。内科処置室で当事者3看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35EF823B35C7B14C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
転移リンパ節の診断結果が入れ違って報告された。病理報告書を読み直していて気がついた。 提出医がリンパ節を「1,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41CDFCCF8FF98DD9
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
小腸内視鏡検査予定の患者。説明用紙を使用し患者に検査説明し、用紙にはなるべく控える食材について記載されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H708D3793F868208E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
本日9時より心臓カテーテル検査予定であった。朝の部屋周りの際に「朝は絶食なのでごはんを食べないようにしてくださ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9708C3D77A34275A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
前立腺より10ヵ所組織採取された。それぞれをホルマリン容器に入れ検査室に提出したところ、1個の容器に組織が見当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA592BB8001CC04AB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
CT検査で絶食の説明が患者にされていないことに気づかず、昼食を配膳し摂取してしまう。放射線技士が確認しインシデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3E0A9C5EDA0962A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
骨盤内リンパ節郭清・傍大動脈リンパ節郭清術の直接介助をしていた。骨盤内リンパ節郭清をしていた際、「今からの標本...